肾活检病理检查,如何规范诊断?

肾活检病理检查可明确肾脏疾病的病理改变和病理类型,对于肾脏疾病的诊断、治疗方案制定、预后判断等具有重要意义;同时,对于揭示肾脏疾病的发病机制、发现新的肾脏疾病也可提供重要信息和诊断依据。而我国一直缺乏肾活检病理规范化病理诊断模式,很多单位在肾活检组织的标本制备及阅片诊断等方面存在较大差异,影响肾活检病理诊断水平,不利于患者治疗。

为适应现代化诊疗模式以及精准化医疗的需求,同时与国际肾脏病理的诊断理念接轨,肾活检病理规范化诊断共识专家组制定了肾活检病理规范化诊断专家共识。

肾活检标本的取材

肾活检常用的取材方式包括开放式肾活检和B超引导下经皮肾穿刺活检,以后者为主,目前采用的多是半自动肾活检枪。

为获得理想的肾活检标本,以满足完善的病理检查所需,同时又尽可能降低并发症的发生,通常建议成人使用14G、16G或18G的穿刺针,而小于8岁的儿童使用16G或18G的穿刺针。开放式肾活检临床很少应用,可用于不具备经皮肾活检的条件而又必须进行肾活检的患者,或泌尿外科行部分肾切除时同时切取肾组织,或移植供肾获取时活检和零点肾活检等。

合格的肾活检标本应包含肾皮质和皮髓交界的2~3条肾组织,长度为1.0~1.5cm。肾活检组织通常要分成3部分,分别进行光镜、免疫荧光和电镜检查。肾活检标本的光镜检查组织至少应有10个肾小球,以局灶性病变为主的肾小球疾病(如局灶节段性肾小球硬化)建议应包含25个以上肾小球,免疫荧光检查组织至少应有4个肾小球,电镜检查组织至少应有2个肾小球。若是移植肾活检,光镜检查的组织至少应有2条肾组织,含皮质及皮髓交界,包含至少10个肾小球,同时包含至少2条小动脉。

肾活检病理阅片规范

光镜组织病理学观察

可反映肾脏整体病理改变的特点,包括肾小球、肾小管、肾间质以及肾血管等各个部位的组织结构改变、外来的免疫沉积物及其分布范围和严重程度,是反映肾脏病理改变的基石。

肾小管间质病变的观察,包括急性病变和慢性病变的观察。急性肾小管损伤观察肾小管上皮细胞坏死、空泡变性、蛋白质吸收滴、刷状缘脱落、崩解及再生、裸基底膜等;急性间质性肾炎观察肾间质水肿及炎症病变的面积、部位(在皮质、髓质的分布)以及浸润的细胞成分(淋巴、单核巨噬细胞,嗜酸性或中性粒细胞、浆细胞等)等;对肾小管腔内管型(红细胞管型、白细胞管型、Tamm-Horsfall蛋白管型、骨髓瘤管型)、肾小管间质内结晶(尿酸盐、草酸盐、磷酸盐等)及肉芽肿结构等逐一观察。

移植肾标本还需要对肾间质炎症、肾间质出血、肾小管炎、管周毛细血管炎以及肾小管上皮内病毒包涵体等观察及半定量评估。肾间质纤维化伴肾小管萎缩(IFTA)病变,应根据其占肾皮质面积的比例,分为轻度(≤25%)、中度(26%~50%)及重度(>50%)进行描述。

肾血管病变的观察,常见病变包括细小动脉的玻璃样变性和小叶间动脉内膜增厚及管腔狭窄,其他血管病变包括血管壁纤维素样坏死、血管炎、动脉内膜炎以及血栓性微血管病(包括小动脉内膜黏液样水肿、洋葱皮样增生及血栓形成)等。通常对动脉内膜纤维性硬化病变进行半定量评分,根据动脉管腔狭窄的比例,分为轻度(≤25%管腔狭窄)、中度(26%~50%管腔狭窄)及重度(>50%管腔狭窄)。

免疫荧光检查

可检测肾组织内沉积的各种免疫球蛋白及轻链的种类、补体成分、纤维蛋白原或其他特殊蛋白(淀粉样蛋白)等,也可检测构成免疫复合物的抗原成分,如乙型肝炎病毒抗原、PLA2R等,因而能够初步反映肾小球疾病的发病机制以及提供相关病因学证据。免疫荧光检查的结果判定应对全部标本进行详细观察,包括皮质及髓质区,记录肾小球的总数目、硬化及节段性硬化的肾小球数目、伴毛细血管袢坏死及含新月体的肾小球数目等,观察荧光阳性的成分、强度、分布方式及沉积部位等。

通常根据荧光强度分为4级(-,±,+,2+,3+);荧光的分布方式描述为线样、细颗粒状、粗颗粒状、团块状、花瓣样、条带样或片块状等;荧光阳性的部位,包括系膜区、肾小球毛细血管壁、鲍曼囊壁、肾小管上皮及肾小管基底膜、肾间质和血管壁等,对于肾小球的分布范围可描述为弥漫性、局灶性、球性或节段性,需要具体描述荧光阳性的肾小球比例及其阳性部位,对于管型的阳性成分,重点比较两种轻链的荧光强度。

电镜检查

具有高分辨性能特点,能够观察光镜难以分辨的早期和细微结构异常,同时也可对表现为电子致密物的免疫复合物进行精确定位,因而能够弥补光镜和免疫荧光检查的不足。电镜检查主要在肾小球疾病的诊断中具有重要价值。

电镜观察时首先低倍下分辨肾小球及肾小管,对肾小球的结构进行详细观察,包括足细胞结构及足突融合程度、基底膜厚度与其结构、内皮细胞内管网状结构、内皮下内疏松层增宽、电子致密物的沉积部位(上皮下、基底膜内、内皮下及系膜区)、特殊亚结构(纤维丝、微管、结晶、胶原纤维、髓磷脂样小体、脂蛋白空泡等),并在高倍对基底膜厚度、纤维丝及微管的直径等进行测量。还要观察肾小管上皮细胞内特殊包涵体如结晶、病毒颗粒等、肾小管基底膜的电子致密物沉积、肾间质的浸润细胞类型、管周毛细血管基底膜的分层化(针对移植肾标本)等。

肾活检病理整合诊断思路

肾活检病理诊断需要将光镜、免疫荧光和电镜检查的病理特点进行整合分析,最后还需要结合临床和实验室检查,得出最终的病理诊断。通常根据光镜观察结果,对肾活检组织的基本病理改变有整体的把握,判断出病变的主要部位,是以肾小球病变为主,还是以肾小管-间质病变或血管病变为主,或是两个以上部位病变同时存在;其次,判断病变的分布范围、急慢性特点、病变的严重程度等,如局灶性或弥漫性、节段性或球性、增生性或非增生性、坏死性或硬化性等。进一步根据免疫荧光特点,判断肾脏疾病是否为免疫复合物介导,是否提示补体介导,有无单克隆免疫球蛋白相关肾病的证据等。

通常根据光镜和免疫荧光检查,可以对50%~70%的肾脏疾病做出初步病理诊断。电镜检查对于早期病变、足细胞病、基底膜病变、伴有特殊亚结构的肾脏病等具有不可替代的诊断价值,同时,对基于光镜和免疫荧光的初步病理诊断进一步证实,对疾病的分型和分期以及合并疾病的诊断也具有重要作用。最后,肾脏疾病的病理类型明确后,还需要结合临床表现,尽可能做出病因学的诊断或提示,某些病例可能需要进一步增加其他辅助检查,包括血清学检查或肾组织的特殊染色、病原学检查等,以寻找相关的病因,尽可能为临床医师提供与治疗和预后相关的信息。

肾活检病理诊断报告的内容与模式

肾活检病理诊断报告的内容除了患者的基本信息和病理编号等信息外,应包括样本来源、大体描述、各种检查的主要结果(包括光镜、免疫荧光和电镜检查,其他特殊检查包括质谱、基因检测结果等)、病理诊断(应包括主要诊断、病理分型及分级、次要诊断)以及评述等部分组成。除了明确病理类型外,尽可能给出病因学和发病机制的提示。少数病例不能给予确切病理诊断时,应在后面的讨论部分进行分析,以便为临床的进一步检查提供必要的线索和思路。

1.标本来源

自体肾穿刺、移植肾穿刺、楔形肾切除、肾肿瘤切除组织等。

2.大体描述

所获得的肾组织标本的条数、长度,分别用于光镜、免疫荧光和电镜检查的组织块数目、组织大小和所用固定液。发现组织干涸、组织结冰等情况应予以注明。

3.病理检查的结果描述

包括光镜、免疫荧光/免疫组化和电镜的结果描述,具体内容同病理阅片观察的内容。

4.病理诊断

主要诊断包括:①疾病名称,即反映病因学或发病机制的疾病,如抗GBM病、狼疮肾炎、ANCA相关性血管炎等;如病因不明确,可直接进入病理类型的诊断;

②病理类型:肾脏损伤的形态模式,如膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎等;

③疾病的分型、分级或评分系统:国际上已经达成共识的病变评估和病理分型系统,包括梅奥诊所和国际肾脏病理学会提出的肾小球肾炎的病理分类共识、IgA肾病的牛津分型、狼疮肾炎ISN/RPS分型及修订意见等;

④慢性化指数:节段性及球性硬化的肾小球比例、肾间质纤维化伴肾小管萎缩(IFTA)的比例、小动脉硬化的程度等;

⑤其他附加信息:与主要疾病诊断相关的其他检查结果,如HCV相关肾炎、辅助信息为冷球蛋白血症类型等。

次要诊断:同时并存的其他肾脏病,如糖尿病或高血压等继发肾损害。

5.评述

可以对病理诊断依据和疾病的进展状况等进行分析评述,也可提供部分参考文献;对于发病机制不清或病理诊断不明确的病例,结合病理所见进行讨论,提供可能的诊断方向和诊断思路,为临床医师进一步的诊断和治疗提供信息。

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

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