慢性肾脏病患者骨质疏松的预防与治疗建议

慢性肾脏病(CKD)是一个全球性的健康问题,慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD-MBD)是CKD的严重并发症,是CKD患者致残、致死等不良结局的重要原因之一。

为进一步改变我国存在的CKD-MBD知晓率低、检查和检测不合理、治疗不规范且治疗达标率低等问题,国家肾脏疾病临床医学研究中心组织多位专家共同制定了我国首部《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》。以下为该指南中关于CKD患者骨质疏松的预防与治疗建议内容。

骨质疏松的诊断和评估

1.建议生化指标监测的频率:(未分级)

(1)每6~12个月检查血清钙、磷、ALP水平;

(2)根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH的检查间隔时间;

(3)有条件时,建议检测25(OH)D水平,并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检测的频率。

2.建议对CKDG1~G2期患者定期测定腰椎及髋关节骨密度以评估是否合并骨质疏松。(未分级)

3.建议对CKDG3a~G5D期有CKD-MBD证据和(或)有骨质疏松风险患者测定BMD以评估骨折风险。(2B)

4.建议对CKD患者进行骨质疏松骨折风险预测。较为常用的预测方法是亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)和WHO骨折风险预测简易工具(FRAX)。(未分级)

骨质疏松的基础治疗

调整生活方式对骨质疏松的预防和治疗具有重要意义,主要措施包括:均衡膳食,合理运动,避免嗜烟、酗酒,慎用影响骨代谢的药物,防止跌倒,加强自身和环境的保护措施等。

骨质疏松的治疗时机

1.具备以下情况之一者,需考虑药物治疗:(未分级)

(1)确诊骨质疏松者(BMD:T值≤-2.5),无论是否有过骨折;

(2)骨量低下患者(BMD:-2.5<T值≤-1.0),并且存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折;

(3)无测定BMD条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗:①已发生过脆性骨折;②OSTA筛查为高风险;③FRAX工具计算出髋骨骨折概率≥3%,或任何重要部位的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。

骨质疏松的药物治疗

1.CKD患者双膦酸盐使用指征:

(1)CKDG1~G2期患者,如果出现骨质疏松和(或)高骨折风险,建议按照普通人群治疗方案使用双膦酸盐;(2B)

(2)CKDG3~G4期患者,如果出现CKD-MBD生化指标异常及低BMD和(或)脆性骨折,建议根据生化指标改变的幅度、可逆性及CKD进展情况选择是否加用双膦酸盐或其他骨质疏松药物治疗,同时考虑进行骨活检;(未分级)

(3)CKDG5期患者使用双膦酸盐治疗时需特别注意根据生化指标或骨活检情况排除无动力骨病。(2B)

2建议双膦酸盐使用方法如下:(未分级)

(1)第一代双膦酸盐以氯屈膦酸盐为代表,口服400mg/d;依替膦酸钠口服200mg/次,2次/d;

(2)第二代双膦酸盐目前最常用,以阿仑膦酸钠、帕米膦酸二钠为代表。阿仑膦酸钠,口服75mg,1次/周;帕米膦酸二钠,口服150mg/d,或静脉滴注30~90mg/d,1次/3~4周,静脉滴注时间不少于2h;

(3)第三代双膦酸盐以唑来膦酸钠、伊班膦酸钠、利噻膦酸为代表。唑来膦酸钠5mg/d,静脉滴注,1次/年,连续用3年;伊班膦酸钠2mg/d,静脉滴注1次;利噻膦酸钠,口服5mg/d或35mg/周。

3CKD患者双膦酸盐使用注意事项包括:(未分级)

(1)无动力性骨病是使用双膦酸盐的禁忌证,因此使用双膦酸盐前应考虑骨活检或临床及生化检查指标,排除无动力性骨病。

(2)双膦酸盐主要经肾脏排泄,CKDG1~G3期患者无需调整剂量,但eGFR<35ml/(min•1.73m2)时不推荐使用唑来膦酸钠。eGFR<30ml/(min•1.73m2)时需适当调整剂量并短期使用,eGFR<15ml/(min•1.73m2)时,可口服双膦酸盐,优先选择利噻膦酸钠35mg,隔周1次,使用不超过3年。如患者不能耐受口服双膦酸盐,可考虑使用静脉制剂,但需要注意水化。

(3)双膦酸盐药物口服安全性良好,但存在明显的胃肠道不良反应及一过性“流感样”症状。下颌骨坏死和肾毒性是此类药物较严重的不良反应。建议使用双膦酸盐前动态监测血清肌酐水平,同时在使用过程中定期检查尿蛋白。

4.对于CKD患者,如果合并骨质疏松和(或)高骨折风险,可予活性维生素D及其类似物和钙剂治疗:

(1)CKDG1~G2期患者,合并骨质疏松和(或)骨折风险高,推荐参照普通人群的治疗方案。(2B)

(2)CKDG3a~G3b期,iPTH在正常值范围合并骨质疏松和(或)骨折风险高的患者,建议参照普通人群的治疗方案。(2B)

(3)CKDG3a~G5D期患者,如果出现CKDMBD相关生化异常和(或)低BMD和(或)脆性骨折,建议根据生化指标改变的程度和可逆性及CKD的进展情况来选择治疗方案,并考虑进行骨活检。(1A)

5.CKD患者降钙素治疗的指征包括:

(1)其他药物治疗无效的骨质疏松症患者,如高转化骨质疏松、老年骨质疏松、皮质激素治疗引起的骨质疏松。为防止骨量进行性丢失,建议根据个体需要适量补充钙和维生素D;(2B)

(2)由于骨质溶解或骨质减少引起的骨痛;(未分级)

(3)伴严重高钙血症的CKD患者。(2B)

6.对于骨折风险高的女性绝经后骨质疏松症、男性原发性或性功能减退性骨质疏松症及糖皮质激素诱导性骨质疏松症,尤其是抗骨吸收药物治疗无效的患者,重组PTH能够增加BMD,改善骨重构,建议使用重组PTH进行治疗。(2C)

7.CKDG1~G2期合并性激素减少相关骨质疏松的患者,如60岁以前围绝经期和绝经后妇女,特别是有绝经相关症状及泌尿生殖道萎缩症状的妇女,可使用雌激素类药物治疗骨质疏松。(2B)

8.CKDG1~G2期患者,确诊为绝经后骨质疏松的女性,可使用雌激素受体调节剂治疗(2B);CKDG3~G5D期绝经后女性患者,若在iPTH控制良好时仍有严重骨质疏松或骨折,可考虑使用。(未分级)

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

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