尿检正常、血肌酐升高,是为何?

临床上有没有尿检正常而血肌酐升高的情况?

一般来说,常见的肾脏病最早出现蛋白尿、血尿等尿检异常,当病情严重到一定程度时,会出现肾功能下降,表现为血肌酐升高。但是,临床上尿检正常而血肌酐升高的情况也并不少见。

一、蛋白尿是怎么产生的?

简单的说,肾脏由肾小球、肾小管和肾间质组成。

肾小球的主要功能是滤过功能,肾小管的主要功能是回吸收功能,肾间质的主要功能是组织支撑和电解质调节等功能。

血液每天流经肾脏,经肾小球滤过后,代谢废物(大多是小分子物质)随尿排出体外,而血液中的红细胞和大分子物质比如蛋白质、脂肪、糖等不会被滤出。

正常情况下,也有少量小分子蛋白质、糖通过肾小球滤过,但都被肾小管回吸收,所以,尿中既没有红细胞,尿糖和尿蛋白也都是阴性。

肾小球损伤后,红细胞漏出,更多的蛋白质和糖也漏出来,超出了肾小管的回吸收能力,就形成血尿、蛋白尿、糖尿等。所以说,血尿、蛋白尿是肾小球损伤的结果。

当然,肾小管损伤后,对正常滤过的小分子蛋白质无法回吸收,也可能出现微量蛋白尿。

二、血肌酐高是怎么形成的?

长期的疾病导致肾小球不断受损,肾小球的结构遭到严重破坏,滤过功能大大下降。人体两个肾脏大约有240万个肾小球,当一半多的肾小球遭破坏后,小分子的代谢废物比如肌酐、尿素氮、尿酸等的排泄都出现问题,就出现血肌酐升高,这就是慢性肾功能衰竭。

三、哪些情况会出现尿检正常而血肌酐升高?

肾小球疾病的主要特点是蛋白尿、血尿,而非肾小球疾病就不一定出现蛋白尿,或者蛋白尿比较轻微。比如:

1.缺血性肾脏病

我们都知道缺血性心脏病(冠心病)、缺血性脑病(脑梗),其实还有缺血性肾脏病,严格的说,三者是一个病,都是动脉粥样硬化。

肾动脉粥样硬化后肾动脉狭窄,肾脏长期缺血萎缩,就会出现血肌酐升高。但这种疾病的肾小球滤过膜没有明显损伤,所以一般不会出现蛋白尿,患者血肌酐都比较高了,尿检还是正常的。

发现下列情况,高度怀疑有缺血性肾脏病:

➤55岁以后严重高血压;

➤原本控制稳定的血压出现了波动;

➤双肾大小相差超过1cm;

➤不明原因血肌酐升高;

➤不明原因心衰;

➤不明原因的肺水肿。

缺血性肾脏病的治疗,除降压、降脂外,早期也可以做肾动脉支架治疗。

2.痛风性肾病

长期高尿酸血症,尿酸盐沉积在肾小管和肾间质引起肾脏损伤,主要导致肾小管间质纤维化,肾小球病变相对较轻,所以血肌酐升高了但尿蛋白阴性或者轻度蛋白尿。

高尿酸血症出现较早,尿酸往往超过540µmol/L,常伴有痛风性关节炎、痛风石、尿酸性肾结石等。

降尿酸治疗是最有效的治疗措施。

3.慢性肾小管间质肾炎(药物性肾损害)

解热镇痛药和许多中药,主要损害肾小管和肾间质,肾小球的病变较轻,所以没有蛋白尿或者尿蛋白轻微。

有长期服用中药或者解热镇痛药的病史,血肌酐缓慢升高。

停止服用可疑的药物,部分患者可以使用激素治疗。

4.高血压性肾脏病

长期高血压导致肾内小动脉硬化。肾小管损害早于肾小球损害,所以高血压性肾脏病早期表现为肾小管损伤,尿浓缩功能下降,表现为夜尿增多,尿比重变轻。早期没有蛋白尿,血肌酐升高甚至早于蛋白尿的出现,中晚期可以出现蛋白尿,但尿蛋白定量很少超过1g/d,可有镜下血尿及管型尿。

患者年龄多在40~50岁以上,高血压病史5~10年以上,常有高血压的其他并发症比如冠心病、脑梗等。

强化降压治疗,首选沙坦类或者普利类降压药,联合地平类降压药、利尿剂等。严格控制血压是高血压性肾脏病最有效的治疗。

5.多囊肾

是一种遗传病,表现为双侧肾脏多个大小不一的囊肿,并逐渐增大,双侧肾脏肿大,继发肾功能损害,血肌酐升高,血压明显升高,最终发展到尿毒症,或者因为严重高血压导致的心、脑并发症去世。发病年龄越早,病情越重。

血肌酐升高,蛋白尿不明显或者阴性。

除了肾脏多囊以外,肝脏、脾脏、甲状腺等实质脏器也出现多囊,而且家族中多人发病。

没有特别有效的治疗方法,严格控制血压,延缓肾损害,避免高血压的心脑血管并发症。早期患者可以服用托伐普坦治疗,可延缓囊肿的生长。

总之,对长期高血压、高脂血症、抽烟、高尿酸血症患者,怀疑有肾脏损伤者,或者多囊肾患者,除检查尿常规之外,还要进行肾功能及肾脏超声检查,避免漏诊。

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

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