在肾病的发展过程中,内皮功能障碍最先出现,其次是微量蛋白尿,而后才能检测到尿蛋白、血清肌酐、肾小球滤过率(GFR)的变化。因此,尿微量蛋白的检测是评估和发现早期肾损伤的良好指标。由于肾单位受损部位不同,与肾脏结构和功能受损较为密切的微量尿蛋白约有20多种。临床最常用的,最具标志性的有尿微量白蛋白(MA)、尿转铁蛋白(TRF)、尿免疫球蛋白G(IgG)及尿α1-微球蛋白(A1M)四种。

尿微量白蛋白(MA)

正常尿中有少量白蛋白存在,即为微量白蛋白;微量白蛋白上升则意味着肾脏损伤。研究显示:糖尿病人中尿微量白蛋白的阳性率远高于尿蛋白的阳性率,且随着病程的增长而升高。美国糖尿病学会(ADA)的《2009糖尿病诊疗指南》提出:对于1型糖尿病病程≥5年者及所有2型糖尿病患者,应该每年检查有无微量白蛋白尿。

高血压患者出现尿微量白蛋白阳性的概率也明显高于血压正常者。郭学青等人于2009年的一项研究指出:高血压I级的患者中,微量蛋白尿阳性的比例为21.05%;而在高血压III级的患者中,这一比例上升到了100%。相对应的,尿蛋白定性为阳性的病人在高血压I级和III级的病人中分别为0%和56.25%。由此可见,MA可早于尿蛋白定性检查发现高血压导致的肾损伤。这与糖尿病人中的结果是一致的。

尿转铁蛋白(TRF)

有研究发现尿转铁蛋白是比微量白蛋白更敏感的检测早期肾小球损伤的标志物。微量白蛋白和尿转铁蛋白均带负电荷,属于小分子蛋白质。在糖尿病肾脏病变的早期,转铁蛋白受体受非酶促糖基化作用的影响较小,故其所带负电荷较少,因而较白蛋白更容易滤过。陈燕等人的研究显示:糖尿病患者的尿液标本中转铁蛋白的阳性率略高于尿微量白蛋白,显著高于尿蛋白定性检测。因此,尿转铁蛋白也是检测早期肾病的良好指标。

尿免疫球蛋白G(IgG)

免疫球蛋白G属于大分子蛋白质,是分子筛屏障的标志物,当尿中出现免疫球蛋白G则意味着肾小球滤过膜受损严重,是提示肾功能恶化的指标。

尿α1-微球蛋白(A1M)

肾脏的损伤不仅限于肾小球,也包括肾小管。尿α1-微球蛋白(A1M)是优秀的肾小管损伤标志物。其在血液中含量稳定,分子量小,可自由通过肾小球滤过膜,绝大部分被肾近曲小管重吸收而分解,因此只有在肾小管发生损伤时才在尿液中出现。在2型糖尿病患者的研究中发现,尿A1M与MA直接相关,但在一些病例中存在MA阴性,而A1M异常升高的现象。因此有研究建议在早期筛查糖尿病肾病时,除了MA以外,尿A1M也是一项必不可少的检查。

常规尿蛋白,血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)是判断肾脏损伤的传统指标。然而由于慢性肾病往往起病隐匿,知晓率低,当血BUN、Cr升高,特别是出现大量蛋白尿时,肾损伤已经相当严重,不可逆转。尿微量蛋白检查灵敏、特异,取材简单、无创伤,当其在尿液中含量升高时,可及早提示肾损伤的发生。